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Cancer bronchique non à petites cellules : la place de l’immunothérapie chez le sujet âgé

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Si l’arrivée de l’immunothérapie dans la prise en charge du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avancé ou métastatique a permis d’en améliorer significativement la survie globale comme la survie sans progression, le bénéfice chez les patients âgés est moins évident. En effet, le concept d’immunosénescence aurait tendance à décourager l’utilisation des inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (ICI) dans cette population. Pourtant, les analyses en sous-groupes dans les études princeps semblent montrer qu’une partie des sujets âgés bénéficient quand même de ce traitement. Le statut PD-L1 est actuellement le seul biomarqueur prédictif reconnu en pratique clinique mais, outre ses limites en termes de prédiction de l’efficacité de l’immunothérapie, il est incapable de prédire le risque d’hyper-progression ou de survenue d’événements indésirables immuno-induits. Avec le vieillissement évident de la population et l’augmentation de l’incidence du CBNPC dans la population générale, l’enjeu des récentes études est donc d’identifier les patients âgés chez qui l’immunothérapie est la plus à même de fonctionner avec un risque de toxicité moindre. L’immunosénescence et ses marqueurs pourraient renfermer la clé de cette identification. Nous rapportons ici l’exemple d’un patient de plus de 70 ans traité par ICI en monothérapie pour un CBNPC métastatique et qui a présenté une hépatite auto-immune de grade 3.

Les Immunothérapies ont-elles un impact chez les sujets âgés et les patients au Performans Status altéré ?

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Le cancer est une pathologie touchant majoritairement la population âgée de plus de 65 ans. Cette population souffre d’un phénomène appelé immunosénescence caractérisée par une inflammation chronique basale (appelée « inflammaging »), une diminution des capacités de présentation antigénique par les cellules dendritiques, un épuisement des lymphocytes T ainsi qu’une augmentation des populations immunorégulatrices, les lymphocytes T régulateurs (LTreg) et les cellules myéloïdes suppressives (Myeloïd-Derived Suppressor Cells, MDSC). Ces dernières années ont vu l’émergence de nouvelles thérapies anti-cancéreuses ciblant le système immunitaire, en particulier les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (ICI). Aujourd’hui, les ICI ont des AMM dans les mélanomes, les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), les cancers du rein, les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou, les lymphomes de Hodgkin, les tumeurs à cellules de Merkel et d’autres sont à venir. Ces AMM ne sont pas restreintes sur l’âge, certaines le sont sur le Performans Status (PS). Nous ne disposons pas actuellement de résultats d’essais prospectifs dédiés aux sujets âgés ou aux patients avec PS altéré, bien que ces deux populations particulières représentent une forte proportion des cancers. Les données du sous-groupe « sujets âgés » de plusieurs essais de phase III sont ici analysées. L’efficacité et la tolérance semblent comparables aux « sujets jeunes ». Les patients au PS altéré n’ont pas été inclus dans ces études. Les données sont très préliminaires. Néanmoins, de véritables syndromes de Lazare ont été décrits sous ICI chez des patients très altérés présentant un CBNPC avec forte expression de PDL1.