Publications

Gestion des toxicités liées aux immunothérapies dans le cancer du sein triple négatif

/dans /par

Les indications de l’immunothérapie dans les cancers du sein se limitent actuellement aux cancers du sein triple négatifs, au stade localisé et au stade métastatique. L’immunothérapie est utilisée en association avec la chimiothérapie puis seule en entretien et peut induire des toxicités en rapport avec la chimiothérapie mais aussi des effets indésirables spécifiques, tels que les dysthyroïdies, rash et vitiligo… posant le problème de la gestion particulière de l’immunotoxicité. Nous rapportons ici le cas d’une patiente présentant un cancer du sein triple négatif à un stade localement avancé. La patiente a reçu de la chimiothérapie première à base de taxane et carboplatine puis anthracycline, associés à une immunothérapie néoadjuvante puis adjuvante ; elle a bien toléré le traitement qui a été poursuivi comme prévu. Un bilan endocrinologique a été réalisé à intervalles réguliers en cours de traitement afin de surveiller la tolérance. En effet, les effets indésirables liés aux immunothérapies restent en majorité infracliniques mais peuvent être parfois sévères voire létaux s’ils ne sont pas diagnostiqués précocement pour une prise en charge rapide. Le plus souvent, ils sont réversibles sous corticothérapie mais certains nécessitent l’arrêt du traitement. Ce cas clinique illustre l’intérêt de la surveillance étroite et de la gestion précise des toxicités sous immunothérapie tout en présentant les nouvelles modalités de prise en charge du cancer du sein triple négatif lorsque le traitement est bien toléré.

CAR T-cells – Gestion des toxicités à partir de deux cas de vie réelle

/dans /par

Le traitement par CAR T-cells a révolutionné la prise en charge de certaines hémopathies malignes en rechute ou réfractaires après un traitement standard. Deux produits CAR-T sont désormais approuvés pour une utilisation clinique tisagenlecleucel pour la leucémie aiguë lymphoblastique B en pédiatrie (LAL-B) et les lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB), et l’axicabtagene ciloleucel pour le LDGCB. Les toxicités liées à la thérapie par cellules CAR-T sont représentées, principalement par le syndrome de libération des cytokines ISRC) et la toxicité neurologique ou Immune tell-associated neurologic syndrome (ICANS) ou T cell-related encephalopathy (CRES). Dans cet article, nous rapportons 2 cas cliniques de patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B en rechute ou réfractaire après plusieurs lignes de traitement. Les deux patients ont initialement été pris en charge en hématologie au Centre Léon Bérard et ont pu bénéficier d’une thérapie cellulaire par CAR-T dans le service d’hématologie du centre hospitalier Lyon-Sud. Ils ont présenté tous les deux des toxicités après thérapie cellulaire de type SRC et troubles du rythme cardiaque pour l’un et de type ICANS et thrombopénie prolongée pour le deuxième cas. La prise en charge précoce des toxicités pour les deux patients a permis une évolution favorable mais malheureusement on a assisté à une rechute du LBDGCB à moins an après la fin du traitement.

Prise en charge d’une toxicité corticorésistante après immunothérapie

/dans /par

Le traitement par immunothérapie, notamment par anti-CTLA-4 peut conduire à des toxicités, dont des atteintes digestives. Nous décrivons ici l’observation d’un patient âgé de 74 ans, diagnostiqué pour un mélanome en 2015 et opéré. En mars 2019, le patient présente une évolution métastatique hépatique et reçoit dans ce cadre, une double immunothérapie par anti-PD-1 et anti-CTLA-4. Le patient présente alors des toxicités digestives sévères et une colite immunologique est diagnostiquée. La corticothérapie par voie intraveineuse est alors indiquée, mais après 21 jours, une récidive des symptômes est observée. La reprise des corticoïdes avec l’instauration d’un traitement anti-TNF-α conduit à une résolution complète de la colite. La réponse antitumorale partielle est maintenue. Au cours de la surveillance, le patient présente des symptômes respiratoires et les analyses évoquent une infection mycobactérienne pleurale. Dans ces conditions, un risque de réactivation d’agent pathogène opportuniste de type tuberculose ou virus CMV existe en effet chez des patients présentant des colites. La recherche systématique de ces réactivations d’infections opportunistes doit faire partie du diagnostic différentiel principal.

Prise en charge des effets indésirables de l’immunothérapie des cancers

/dans /par

L’arrivée des nouvelles immunothérapies anti-CTLA-4 et anti-PD-1/PD-L1 constitue une réelle révolution en oncologie médicale. Tout d’abord, leur mécanisme d’action est un vrai changement de paradigme : au lieu de cibler la cellule tumorale elle-même, ces traitements cherchent à vaincre l’immunosuppression induite par la tumeur ou son microenvironnement. En levant les freins du système immunitaire, ces bloqueurs des points de contrôle du système immunitaire permettent d’induire des réponses antitumorales prolongées et d’augmenter la survie des patients. Ces nouvelles immunothérapies présentent également un profil de toxicité différent des traitements anticancéreux conventionnels, appelés effets indésirables liés à l’immunité [EILI]. Ils résultent de l’activation du système immunitaire contre les tissus normaux de l’organisme et peuvent être à l’origine de manifestations auto-immunes. Ce profil singulier de toxicité nous pousse à modifier nos pratiques cliniques : c’est l’objet de cette revue qui fera le point sur les différents effets indésirables et leur prise en charge.

La révolution des checkpoints immunologiques : avancées et limites

/dans /par

L’immunothérapie basée sur les inhibiteurs de checkpoint immunologique (ICP) représente aujourd’hui une référence dans la prise en charge de certains cancers métastatiques tels que le mélanome et le cancer du poumon. L’approbation du premier ICP dirigé contre le CTLA-4, Ipilimumab, a suscité un nouvel espoir pour les patients atteints d’un mélanome à un stade avancé. Avec un taux de survie globale à 5 ans de 65,4 % comparativement au groupe contrôle (54,4 %), l’Ipilimumab a représenté une avancée majeure dans le traitement du mélanome métastatique. Les inhibiteurs de PD-1 (Opdivo et Keytruda) ont également élargi cet arsenal thérapeutique notamment dans le mélanome, mais aussi dans les cancers du poumon non à petites cellules et le carcinome rénal. Ces deux premières familles d’ICP ont donc montré une efficacité dans de multiples types de cancers avancés avec des taux de réponses d’environ 19 % pour les anti-CTLA-4 et 45 % pour les anti-PD-1. Ces taux de réponses encourageants ont soulevé des questions autour des possibilités de développement de mécanismes de résistance à ces thérapeutiques. Ainsi, de nombreux essais cliniques testent actuellement l’efficacité d’autres ICP tels LAG-3 et TIM-3, mais aussi celle de combinaisons thérapeutiques. Cependant, de nombreuses limites entravent ces développements, notamment des effets indésirables de grade III – IV, mais également l’absence de biomarqueur prédictif. De nouvelles stratégies doivent donc être développées afin de définir plus précisement les patients à même de bénéficier de ces traitements.